Пошук по сайту

Головна сторінка   Бланки   Договори   Заповнення бланків   

Затверджено

Затверджено





Сторінка1/4
  1   2   3   4
Зразки документів:


ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

14 липня 2016 року № 762
А к т

обстеження матеріально-побутових

(складається територіальним центром соціального обслуговування

(надання соціальних послуг) за згоди особи, яка потребує їх надання)


  1. Прізвище _________________ ім’я ___________________ по батькові ____________________

  2. Дата народження ____________________________________________________________________

  3. Місце проживання/перебування (адреса) ________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________ телефон _________________

  1. Реєстрація місця проживання/перебування ______________________________________

_____________________________________________________________________________________________

5. Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта) ___________________________________________

6. Вид доходів (необхідне підкреслити): пенсія за віком, пенсія по інвалідності, пенсія у зв’язку з втратою годувальника, пенсія за вислугу років, державна соціальна допомога, допомога по безробіттю, допомога по тимчасовій непрацездатності, інше (зазначити) ____________________________________

_____________________________________________________________________________________________

7. Розмір доходів (на місяць) (зі слів особи) _____________ грн ______________ коп.

8. Додаткові прибутки (сума на рік) (зі слів особи) _______________________________

9. Інші види допомоги, в тому числі соціальні послуги, що надаються недержавними (благодійними, релігійними) організаціями (зі слів особи) _____________________________________________________________________________________________

10. Номер пенсійного посвідчення (посвідчення особи, яка одержує державну соціальну допомогу) ___________________________________________________________________

11. Група інвалідності (за наявності) (вказати причину та групу інвалідності, дату встановлення) _____________________________________________________________________

12. Сімейний стан ____________________________________________________________________

13. Наявність родичів або осіб, зобов’язаних за законом утримувати особу (вказати ступінь родинних зв’язків, прізвища, імена, по батькові, дати народження, місця проживання / перебування, телефони) ________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

14. Має на утриманні малолітніх, неповнолітніх дітей, дітей з інвалідністю, осіб похилого віку, осіб з інвалідністю (необхідне підкреслити, вказати прізвища, імена, по батькові, місця їхнього проживання) ________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

15. Є постраждалим від стихійного лиха, катастрофи (зазначити назву, дату та номер документа) _______________________________________________________________________

16. Умови проживання (необхідне підкреслити): квартира державна (ізольована, комунальна), кооперативна, приватизована, неприватизована, придбана, приватний будинок, орендоване житло, поверх _______, кількість кімнат ________, площа ___________ (кв. метрів).

17. Наявність комунальних вигод (необхідне підкреслити): ванна, санвузол, центральне водопостачання, колодязь/колонка, опалення (центральне, пічне, індивідуальне газове), ліфт, без комунальних вигод.

18. Наявність присадибної ділянки: так, ні (необхідне підкреслити), за наявності – її площа __________ (гектарів).

19. Пільги з оплати житлово-комунальних послуг _________________________________

20. Потребує (необхідне підкреслити):

забезпечення одягом, взуттям, іншими предметами першої необхідності; ліками, предметами медичного призначення, предметами побутової гігієни, продовольчими і промисловими товарами, гарячими обідами, іншим (зазначити) ______________________________________________________________________________;

надання швацьких, кравецьких, перукарських чи інших послуг (зазначити) ____________________________________________________________________________________________;

заготівлі та завезення палива, розпилювання дров, іншого (зазначити) ____________________________________________________________________________________________;

ремонту вікон, дверей, квартири (будинку), санвузла, даху, огорожі, побутової техніки, радіоапаратури, холодильника, взуття, іншого (зазначити) ____________________________________________________________________________________________.

грошової, натуральної допомоги;

транспортних послуг (вказати періодичність та пункти переміщення) ___________________________________________________________________________________________

Висновок комісії (вказати послуги, які для особи передбачено відповідно до законодавства): _________________________________________________________________________.

З актом ознайомлений(на) ____________________________________________ ________________

(прізвище, ім’я, по батькові особи) (підпис)

Члени комісії: _______________________ _________________ _____________________

(посада) (підпис) (прізвище, ініціали)

_______________________ _________________ _____________________

(посада) (підпис) (прізвище, ініціали)

_______________________ ________________ _____________________

(посада) (підпис) (прізвище, ініціали)

Дата обстеження _________ ________________20____ року

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної

політики України

14 липня 2016 року № 762

ДОГОВІР

про надання соціальних послуг
Територіальний центр соціального обслуговування (надання соціальних послуг) Шевченківської районної у м. Дніпрі ради (далі – територіальний центр) в особі директора Біневської Наталії Володимирівни, який діє на підставі Положення про територіальний центр соціального обслуговування (надання соціальних послуг) (далі – Положення про територіальний центр), з однієї сторони, та громадянин (ка) __________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

__________________________________________________________________,

місце проживання/перебування (адреса): ____________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(далі – отримувач), з іншої сторони (разом – сторони, окремо – сторона), уклали цей договір про нижчевикладене.


  1. Предмет договору


Територіальний центр приймає на обслуговування отримувача соціальних послуг ______________________________________________________________________________________

(прізвище, ініціали)

на підставі наказу керівника територіального центру від ___ _________20__ р № ________ та надає соціальні послуги відповідно до індивідуального плану надання соціальної послуги.


  1. Обов’язки та права територіального центру


2.1. Територіальний центр надає соціальні послуги безкоштовно або на платній основі (необхідне підкреслити).

2.2. Територіальний центр відповідно до заяви, медичного висновку, карти визначення індивідуальних потреб отримувача соціальної послуги, Положення про територіальний центр, положення про відповідне відділення територіального центру та державних стандартів соціальних послуг зобов’язується надавати йому соціальну послугу, визначену індивідуальним планом надання соціальної послуги. У разі надання платних соціальних послуг їхня вартість зазначається у додатковій угоді, що є невід’ємною частиною цього Договору.

2.3. Працівники територіального центру зобов’язуються бути ввічливими та коректними у спілкуванні з отримувачем при виконанні своїх посадових обов’язків, дотримуватися конфіденційності в роботі з інформацією, отримуваною в процесі виконання службових обов’язків.

2.4. У разі зміни стану здоров’я, що підтверджується поновленим медичним висновком закладу охорони здоров’я та картою визначення індивідуальних потреб отримувача (зміна групи рухової активності, здатності до самообслуговування тощо), зміни вартості соціальних послуг укладається додаткова угода до цього Договору та вносяться зміни до індивідуального плану надання соціальних послуг.

2.5. Територіальний центр має право припинити надання соціальних послуг отримувачу із підстав, зазначених у пунктах 5.1.1−5.1.17 цього Договору.

Про відмову в наданні соціальних послуг територіальний центр повідомляє отримувача невідкладно.

2.6. У разі приховування відомостей про родичів або інших осіб, які за законом зобов’язані забезпечити отримувачеві догляд та допомогу, територіальним центром з обслуговуваного може бути стягнено кошти (в тому числі в судовому порядку) в сумі, яку витрачено за весь період надання йому соціальних послуг.


  1. Обов’язки та права отримувача соціальних послуг


3.1. Отримувач має право на отримання соціальних послуг відповідно до державних стандартів соціальних послуг.

3.2. Отримувач зобов’язаний бути ввічливим і коректним у спілкуванні з працівниками територіального центру при виконанні ними посадових обов’язків.

3.3. Отримувач зобов’язаний надавати письмову інформацію територіальному центру про тимчасову або постійну зміну місця проживання та про інші зміни (одруження, укладення договору довічного утримання (догляду), наявність родичів, які відповідно до чинного законодавства зобов’язані забезпечити йому догляд і допомогу, тощо).

3.4. Отримувач відповідає за стан і зберігання виданих йому в тимчасове користування технічних засобів реабілітації, інвентарю, устаткування, побутової техніки, необхідних для організації надання соціальних послуг.

3.5. Отримувач має право на перегляд умов надання соціальних послуг та їх обсягу в разі зміни стану здоров’я на підставі поновленого медичного висновку та карти визначення індивідуальних потреб отримувача соціальної послуги (зміна групи рухової активності, здатності до самообслуговування тощо).

3.6. Отримувач має право звертатися до місцевих органів виконавчої влади та органів місцевого самоврядування, відповідальних за надання соціальних послуг, або до суду в разі порушення його прав чи умов договору у встановленому законодавством порядку.

3.7. При наданні платних соціальних послуг отримувач зобов’язаний щомісячно сплачувати територіальному центру, що надає такі послуги, кошти відповідно до тарифів, затверджених директором цієї установи та зазначених у додатковій угоді.

Отримувач платить за надані платні соціальні послуги щомісячно з дати набрання чинності цим Договором протягом 5 днів після пред’явлення суб’єктом рахунку. Вид розрахунку – ______________ (вказати).
4. Розв’язання спірних питань
4.1. Усі спірні питання, що виникають між сторонами при виконанні умов цього Договору, розв’язуються за домовленістю сторін.

4.2. У разі неможливості врегулювання відносин сторони мають право звернутися до суду.

4.3. Сторона, яка не виконує своїх зобов’язань за Договором, виконує їх неналежним чином або відмовляється від їх виконання, відшкодовує іншій стороні завдані збитки у встановленому законодавством порядку.
5. Умови припинення дії договору
5.1. Дія цього Договору припиняється у таких випадках:

5.1.1. Поліпшення стану здоров’я, вихід зі складних життєвих обставин, в результаті чого отримувач втрачає потребу в наданні соціальних послуг.

5.1.2. Наявність в отримувача договору довічного утримання (догляду).

5.1.3. Виявлення в отримувача, якого безоплатно обслуговує територіальний центр, працездатних рідних (батьків, дітей, чоловіка, дружини) або інших осіб, які відповідно до законодавства повинні забезпечити йому догляд і допомогу.

5.1.4. Направлення отримувача до будинку-інтернату для громадян похилого віку, пансіонату, психоневрологічного інтернату, надання соціальної послуги з догляду вдома в будинку для ветеранів війни та праці, громадян похилого віку та інвалідів, інших закладах постійного проживання.

5.1.5. Зміна отримувачем місця проживання/перебування (за межами адміністративно-територіальної одиниці, на яку поширюються повноваження територіального центру).

5.1.6. Грубе, принизливе ставлення отримувача до обслуговуючого персоналу, соціальних працівників, соціальних робітників та інших працівників територіального центру і його структурних підрозділів.

5.1.7. Порушення отримувачем громадського порядку (сварки, бійки тощо).

5.1.8. Систематичне перебування отримувача в стані алкогольного, наркотичного сп’яніння.

5.1.9. Виявлення в отримувача медичних протипоказань для надання соціальних послуг територіальним центром.

5.1.10. Надання отримувачеві соціальних послуг фізичною особою, якій призначено щомісячну компенсаційну виплату, допомогу на догляд в установленому законодавством порядку (крім обслуговування у відділенні організації надання адресної натуральної та грошової допомоги).

5.1.11. Надання отримувачем соціальних послуг іншій особі та отримання ним щомісячної компенсаційної виплати, допомоги на догляд в установленому законодавством порядку.

5.1.12. Відмова отримувача або його законного представника від отримання соціальних послуг.

5.1.13. Несвоєчасне внесення плати за отримані послуги протягом одного місяця після пред’явлення суб’єктом рахунка (в разі надання соціальних послуг за плату).

5.1.14. Невиконання отримувачем без поважних причин вимог щодо отримання соціальної послуги з догляду вдома після письмового попередження про припинення чи обмеження її надання або після обмеження надання такої послуги.

5.1.15. Припинення діяльності територіального центру.

5.1.16. Смерть отримувача.

5.1.17. Укладення нового договору про надання соціальних послуг.
6. Інші умови договору
6.1. Договір набирає чинності з ________________ і вважається чинним до ____________________________.

6.2. Цей Договір складається у двох примірниках, один з яких зберігається в особовій справі одержувача, інший – передається одержувачу.

6.3. Цей Договір продовжується щорічно, якщо не менше ніж за місяць до закінчення його дії сторони письмово не повідомили про намір щодо його припинення або про зміну стану здоров’я отримувача, групи його рухової активності та даних медичного висновку.

6.4. Зміни до цього Договору вносяться шляхом укладення додаткової угоди, засвідченої підписами сторін.

6.5. Договір укладається після визначення індивідуальних потреб у соціальних послугах та ознайомлення отримувача з умовами та порядком їх надання.

6.6. Договір може бути укладений із третьою особою на користь особи, яка потребує соціальних послуг.
Місце знаходження (місце проживання/перебування) та підписи сторін:


Територіальний центр соціального обслуговування (надання соціальних послуг) Шевченківської районної у м. Дніпрі ради

Адреса: 49041, м. Дніпро, вул. Панікахи, 95

Телефон: 765-84-66

р/р 35411001041202

ГУ ДКСУ у Дніпропетровській обл. м. Дніпро

ОКПО 20269365 МФО 805012

Підпис ____________________________




Громадянин________________________________

Адреса____________________________________

Телефон___________________________________

Паспортні дані____________________________

Ідентифікаційний код_______________________

Підпис____________________________________

М.П.
Договір пролонговано:
на термін з „___”_________20__р. по „___”__________20__р.

підписи сторін:

____________ _______________ ________________ _______________

(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)






ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

14 липня 2016 року № 762

Начальнику управління соціального захисту населення Шевченківської районної у м. Дніпрі ради Дорожко Г.І.

____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові заявника)

Дата народження __________________________

Місце проживання/перебування (адреса) _______

__________________________________________

Номер телефону ___________________________

Паспорт: серія ______№____________________

Виданий __________________________________

Дата видачі _______________________________

Ідентифікаційний код ______________________

(за наявності)
  1   2   3   4

поділитися в соціальних мережах



Схожі:

Затверджено затверджено голова Межівської районної Начальник Центру...
Межівською районною державною адміністрацією щодо забезпечення спрощеного доступу до адміністративних послуг

План роботи районного методичного кабінету на 2012-2013 навчальний...
...

Затверджено

Затверджено

Затверджено

Затверджено

Затверджено

Затверджено

Затверджено

Затверджено

Затверджено

Затверджено

Затверджено

Затверджено

Затверджено

Затверджено

Затверджено

Затверджено



База даних захищена авторським правом © 2017
звернутися до адміністрації




blanki-ua.com.ua


Головна сторінка

Бланки резюме
Бланк довіреності
Бланк заяв
Заява зразок
Договір розірвання
Зразок позовної заяви
Заява на паспорт