Пошук по сайту

Головна сторінка   Бланки   Договори   Заповнення бланків   

Заява

Заява






Додаток 1
до Ліцензійних умов




ЗАЯВА
на отримання ліцензії


Здобувач ліцензії _____________________________________________________________________________________
                                                                         (найменування юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові
_____________________________________________________________________________________
                                                                                        фізичної особи - підприємця)

Керівник _____________________________________________________________________________
                                                   (прізвище, ім'я, по батькові та найменування посади керівника - для юридичної особи)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(реєстраційний номер облікової картки платника податків*
(для фізичної особи - підприємця) або ідентифікаційний код
згідно з ЄДРПОУ юридичної особи)


Прошу видати (розширити/звузити) ліцензію на право провадження господарської діяльності з (на):
_____________________________________________________________________________________
                                                       (найменування виду або часток виду господарської
_____________________________________________________________________________________
               діяльності відповідно до пункту 4 Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з перевезення
_____________________________________________________________________________________
                     пасажирів, небезпечних вантажів та небезпечних відходів автомобільним транспортом, міжнародних
_____________________________________________________________________________________
                                   перевезень пасажирів та вантажів автомобільним транспортом (далі - Ліцензійні умови)

Бажаний спосіб отримання ліцензії на паперовому носії ____________________________________
                                                                                                                                               (особисто, поштовим відправленням)

Місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи - підприємця
_____________________________________________________________________________________

Телефон/телефакс _______________________________ E-mail _______________________________

Найменування філій, інших відокремлених підрозділів _____________________________________

Місцезнаходження філій, інших відокремлених підрозділів _________________________________

Телефон/телефакс ____________________________________________________________________

Керівник філії, іншого відокремленого підрозділу _________________________________________

До заяви додаються документи, зазначені в описі.




__________________________
    (найменування посади керівника
         суб'єкта господарювання)

_________________
(підпис)

_______________________
(ініціали, прізвище)

М. П. (за наявності)

___ ____________ 20__ р.

Дата і номер реєстрації заяви ___ ____________ 20__ р. № _________

 

__________________
(підпис)

___________________________
(прізвище особи, яка прийняла заяву)

Даю згоду на обробку персональних даних для виконання вимог Закону України "Про ліцензування видів господарської діяльності" та Ліцензійних умов.

 

_________________
(підпис)

_________________________
(ініціали, прізвище)

З Ліцензійними умовами та із Законом України "Про ліцензування видів господарської діяльності" ознайомлений і зобов'язуюсь їх виконувати.

 

_________________
(підпис)

_________________________
(ініціали, прізвище)

____________
* Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку у паспорті).




Додаток 2
до Ліцензійних умов




ВІДОМОСТІ
про наявність матеріально-технічної бази, яка забезпечує виконання технологічних операцій, або договорів із суб'єктами господарювання, що надають послуги з виконання таких операцій


1

Службове приміщення

 

Місцезнаходження

 
 

 

  - власне; - орендоване

 

 

строк дії договору оренди: ..
ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ / індивідуальний податковий номер
контрагента:

 

Режим доступу

з : по :; - робочі - вихідні, святкові дні

 

Контактна особа

 

 

телефон

 

 

Зберігання документів, передбачених підпунктом 1 пункту 16 Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з перевезення пасажирів, небезпечних вантажів та небезпечних відходів автомобільним транспортом, міжнародних перевезень пасажирів та вантажів автомобільним транспортом (далі - Ліцензійні умови), забезпечую -

2

Зберігання транспортних засобів

 

Кількість машиномісць:

 

  - власна або орендована територія; - оренда машиномісць

 

  - гаражі; - майданчики поза житловими зонами; - стоянки, забезпечені засобами охорони для зберігання автобусів

 

Місцезнаходження

 
 

 

Оренда

строк дії договору оренди ..
ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ / індивідуальний податковий номер
контрагента:

3

Забезпечення технічного стану транспортних засобів

3.1

  - перевірка технічного стану перед рейсом

 

виконавці:

  - водії

 

 

  - технічний персонал

3.2

  - перевірка технічного стану після рейсу

 

 

  - не застосовується на підставі пункту Ліцензійних умов

 

  - за матеріально-
технічною базою;

  - власна - орендована;
строк дії договору оренди: ..

 

  - за договорами із виконавцями

строк дії договору: ..
ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ / індивідуальний податковий номер
контрагента:

 

Місцезнаходження

 
 

 

  - контрольно-технічний пункт; - оглядова канава; - освітлення; - інструменти; - стенди

3.3

  - технічне обслуговування та ремонт

 

Місцезнаходження

 
 

 

  - матеріально-
технічна база

  - власна; - орендована
строк дії договору оренди: ..

 

  - за договорами із виконавцями

найменування:
строк дії договору оренди: ..
ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ / індивідуальний податковий номер
контрагента:

 

контрольно-технічний пункт, бокси (опис):
 
устатковання (опис):
вузли та агрегати, які можна ремонтувати (опис)

 

  - станція технічного обслуговування

ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ / індивідуальний податковий номер
контрагента:
  - авторизована.

4

Перевірка медичного стану водіїв

 

 

не застосовується на підставі пункту Ліцензійних умов

 

  - медичний кабінет

устатковання (опис):


 

Місцезнаходження

 
 

 

  - матеріально-
технічна база

  - власна; - орендована строк дії договору оренди: ..

 

  - за договорами із виконавцями

строк дії договору: ..
ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ / індивідуальний податковий номер
контрагента:
серія, номер ліцензії (виконавець, ліцензіат): .

5

Інформація про трирічний досвід провадження господарської діяльності, визначеної підпунктами 1 - 4 пункту 4 Ліцензійних умов

 

 

серія, номер ліцензії: .

5.1

Договір від .. № про ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ / індивідуальний податковий номер контрагента:
акт виконаних робіт від .. №

5.2

 

____________________________________ ____________________ _______________________
  (найменування посади керівника)                  (підпис)                          (прізвище та ініціали)

М. П. (за наявності)




Додаток 3
до Ліцензійних умов




ВІДОМОСТІ
про власні, орендовані, надані ліцензіату в кредит або лізинг транспортні засоби


Порядковий номер

Реєстраційний номер транспортного засобу

Марка, модель транспортного засобу

Тип транспортного засобу

Рік випуску транспортного засобу

Серія та номер свідоцтва про реєстрацію транспортного засобу

Дата первинної реєстрації транспортного засобу

Ідентифі-
каційний код (VI№) транспортного засобу

Назва, дата видачі і номер тимчасового реєстраційного талона, що підтверджує право користування транспортним засобом

Строк дії тимчасового реєстраційного талона, що підтверджує право користування транспортним засобом

Пасажиро-
місткість або повна маса транспортного засобу

Свідоцтво про допущення до перевезення небезпечних вантажів (для перевезень небезпечних вантажів та небезпечних відходів)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12



Підпис керівника

______________
(підпис)

_________________________________
(прізвище та ініціали)

М. П. (за наявності)



Додаток 4
до Ліцензійних умов




ВІДОМОСТІ
про спеціальне обладнання транспортних засобів, які використовуються для перевезень пасажирів на таксі


Порядковий номер

Реєстраційний номер транспортного засобу

Марка таксометра

Тип таксометра

Серійний номер таксометра

Наявність розпізнавального ліхтаря оранжевого кольору, встановленого на даху автомобіля

Наявність сигнального ліхтаря із зеленим та червоним світлом, розташованого у верхньому правому кутку лобового скла

Наявність нанесених композицій з квадратів, розташованих у шаховому порядку на дверцятах транспортного засобу з лівого боку

Наявність нанесених композицій з квадратів, розташованих у шаховому порядку на дверцятах транспортного засобу з правого боку

1

2

3

4

5

6

7

8

9



Підпис керівника

______________
(підпис)

_________________________________
(прізвище та ініціали)

М. П. (за наявності)




Додаток 5
до Ліцензійних умов




ВІДОМОСТІ
про кваліфікацію персоналу автомобільного перевізника


1

Керівник

 

прізвище, ім'я, по батькові

 

 

індивідуальний податковий номер

 

 

контактний телефон

 

2

Персонал

 

 

  - медичний персонал
  - фахівець, відповідальний за організацію та безпеку міжнародних перевезень;
  - уповноважений (консультант) з питань безпеки перевезення небезпечних вантажів
  - технічний персонал

3.

Медичний персонал

 

штатна
чисельність -

не застосовується згідно з пунктом Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з перевезення пасажирів, небезпечних вантажів та небезпечних відходів автомобільним транспортом, міжнародних перевезень пасажирів та вантажів автомобільним транспортом (далі - Ліцензійні умови)

 

 

  - наймані працівники
  - персонал суб'єктів господарювання
ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ / індивідуальний податковий номер
контрагента:
  - самозайняті особи; індивідуальний податковий номер

3.1

прізвище, ім'я, по батькові

 

 

індивідуальний податковий номер

 

 

повідомлено про працевлаштування

від: ..
найменування органу ДФС:
 

 

відомості про кваліфікацію

 
 

3.2

 

 

4

Уповноважений (консультант) з питань безпеки перевезення небезпечних вантажів

 

 

  - наймані працівники
  - персонал суб'єктів господарювання
ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ / індивідуальний податковий номер
контрагента:
  - самозайняті особи; індивідуальний податковий номер
  - сумісництво




4.1

прізвище, ім'я, по батькові

 

 

індивідуальний податковий номер

 

 

повідомлено про працевлаштування

від: ..
найменування органу ДФС:
 

 

відомості про кваліфікацію (серія, номер диплома, ким видано, спеціальність, дата видачі)

 
 

4.1

 

 

5

Фахівець, відповідальний за організацію та безпеку міжнародних перевезень

 

 

  - наймані працівники
  - персонал суб'єктів господарювання
ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ / індивідуальний податковий номер
контрагента:
  - самозайняті особи; індивідуальний податковий номер
  - сумісництво

5.1

прізвище, ім'я, по батькові

 

 

індивідуальний податковий номер

 

 

повідомлено про працевлаштування

від ..
найменування органу ДФС:  
 

 

відомості про кваліфікацію (серія, номер диплома, ким видано, спеціальність, дата видачі)

 
 

5.2

 

 

6

Технічний персонал:

 

штатна
чисельність -

не застосовується згідно з пунктом Ліцензійних умов

 

 

  - наймані працівники
  - персонал суб'єктів господарювання
ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ / індивідуальний податковий номер
контрагента:
  - самозайняті особи; індивідуальний податковий номер
  - сумісництво

6.1

прізвище, ім'я, по батькові

 

 

індивідуальний податковий номер

 

 

повідомлено про працевлаштування

від ..
найменування органу ДФС:
 

 

відомості про кваліфікацію (серія, номер диплома, ким видано, спеціальність, дата видачі)

 
  

6.2

 

 

7.

Кількість прийнятих на роботу водіїв - *

Підпис керівника ______________ _________________________________
                                           (підпис)                      (прізвище та ініціали)

М. П. (за наявності)

____________
* У разі зміни кількості прийнятих на роботу водіїв інформація про таку зміну до органу ліцензування не подається.



Додаток 6
до Ліцензійних умов




ОПИС
документів, що додаються до заяви


про __________________________________________________________________________________
                                                               (видачу, розширення, звуження, переоформлення ліцензії)
на право провадження господарської діяльності з __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                      (вид діяльності відповідно до пункту 4 Ліцензійних умов
_____________________________________________________________________________________
                 провадження господарської діяльності з перевезення пасажирів, небезпечних вантажів та небезпечних
_____________________________________________________________________________________
   відходів автомобільним транспортом, міжнародних перевезень пасажирів та вантажів автомобільним транспортом)
від __________________________________________________________________________________
                                                                                  (суб'єкт господарювання)

Дата і номер реєстрації заяви ___ ____________ 20__ р. № _________




Порядковий номер

Найменування документа

Кількість аркушів

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

 




_________________________
   (найменування посади керівника
       суб'єкта господарювання)

________________
(підпис)

_______________________
(прізвище, ініціали)

М. П. (за наявності)

 

 

Прийняв __________________________________________________ документів
                                                                                  (цифрами і словами)
___ ____________ 20__ р.

________________________
    (найменування посади особи,
         яка прийняла заяву)

_________________
(підпис)

_____________________
(прізвище, ініціали)

Копію опису отримав
___ ____________ 20__ р.

________________________
(найменування посади керівника
        суб'єкта господарювання)

_________________
(підпис)

_____________________
(прізвище, ініціали)

поділитися в соціальних мережах



Схожі:

Заява Заява
Заява – це офіційний документ що містить повідомлення в письмовій формі. Заява містить найчастіше пропозиції, скарги або прохання...

Реєстраційна заява платника податку Форма n 1-рн
Додаток №1. Реєстраційна заява на включення ог до Реєстру неприбуткових організацій та Пояснення до порядку запов

Заява на акредитацію туристичної фірми
Заява на акредитацію у таких країнах/The application is for accreditation to the following countries

Анкета -заява (опитувальник клієнта фізичної особи)
«Анкета-опитувальник клієнта фізичної особи», без заповнення інших частин. В разі відкриття Клієнту декількох рахунків одночасно...

Заява поступила До н-ської державної
Заява про відмову від прийняття спадщини з відсутністю вимоги про видачу свідоцтва про право власності

Перелік документів для визначення вартості об’єкта оренди І підготовки договору оренди
Заява про оренду нерухомого майна, що перебуває на балансі підприємства (установи, організації), господарського товариства (заява...

Примірник № заява про відкриття документарного акредитива
Примірник № заява про відкриття документарного акредитива / letter of credit application №

Заява

Заява

Заява

Заява

Заява

Заява

Заява

Заява

Заява

Заява

Заява



База даних захищена авторським правом © 2017
звернутися до адміністрації




blanki-ua.com.ua


Головна сторінка

Бланки резюме
Бланк довіреності
Бланк заяв
Заява зразок
Договір розірвання
Зразок позовної заяви
Заява на паспорт