Пошук по сайту

Головна сторінка   Бланки   Договори   Заповнення бланків   

Затверджено

Затверджено





Вихідний номер _________ ЗАТВЕРДЖЕНО
Дата «___» ____________ Наказ Міністерства юстиції України

08.07.2011 № 1824/5

Заява про реєстрацію бази персональних даних _______________________________________________________________________________
Прошу зареєструвати базу персональних даних у Державному реєстрі баз персональних даних
Розділ І. Інформація про володільця бази персональних даних












  • Юридична особа










  • Резидент




  • Нерезидент




























  • Фізична особа










  • Громадянин України




Особа без громадянства



















































  • Інше громадянство



















Найменування / П.І.Б.




























Код за ЄДРПОУ/ податковий номер











































Реєстраційний номер облікової картки платника податків











































Номер та серія паспорта











































Орган, що видав паспорт, та дата видачі




















Місцезнаходження (для юридичної особи)/ місце проживання (для фізичної особи):


Країна

Індекс

Область

Район

























Місто (селище)

Вулиця

буд.

корп.

кв.





















Розділ ІІ. Інформація про найменування і місцезнаходження бази персональних даних



Найменування бази персональних даних






















Місцезнаходження бази персональних даних *

Країна

Індекс

Область

Район

























Місто (селище)

Вулиця

буд.

корп.

кв.






















М.П.







(підпис)

Сторінка




Усього сторінок








Розділ ІІІ. Мета обробки персональних даних з посиланням на нормативно-правові акти, положення, установчі чи інші документи, які регулюють діяльність володільця бази персональних даних, та визначенням категорії обробки персональних даних відповідно до статей 6, 7 Закону України «Про захист персональних даних»:





































































































Правові підстави обробки персональних даних (відповідно до статті 11 Закону України «Про захист персональних даних»):



























М.П.







(підпис)

Сторінка




Усього сторінок









Розділ ІV. Інформація про розпорядників бази персональних даних*










  • Юридична особа










  • Резидент




  • Нерезидент




























  • Фізична особа










  • Громадянин України







  • Особа без громадянства



















































  • Інше громадянство
















Найменування / П.І.Б.
















Код за ЄДРПОУ/ податковий номер





























































Реєстраційний номер облікової картки платника податків















































































Номер та серія паспорта








































Орган, що видав паспорт, та дата видачі














Місцезнаходження (для юридичної особи)/ місце проживання (для фізичної особи):


Країна

Індекс

Область

Район

























Місто (селище)

Вулиця

буд.

корп.

кв.

































Надіслати свідоцтво про державну реєстрацію бази персональних даних поштою (рекомендованим листом з описом вкладення)














Підтверджую зобов’язання стосовно виконання вимог законодавства щодо захисту персональних даних














Відомості про заявника

Найменування / П.І.Б.




Адреса:

Країна

Індекс

Область

Район

























Місто (селище)

Вулиця

буд.

корп.

кв.






















Адреса електронної пошти (за наявності)





































































Службові відмітки:

М.П.













Реєстраційний номер заяви

(підпис)





















Дата отримання заяви
















Дата реєстрації заяви






















Реєстраційний номер бази персональних даних







Сторінка




Усього сторінок






















У реєстрації відмовлено













* У разі якщо у заяві розділів, які містять інформацію про розпорядників та місцезнаходження бази персональних даних, необхідно більше одного, заявник заповнює в заяві відповідний розділ необхідну кількість разів.



Розділ ІІ. Інформація про найменування і місцезнаходження бази персональних даних

Найменування бази персональних даних: даних


















Місцезнаходження бази персональних даних:

Країна

Індекс

Область

Район

























Місто (селище)

Вулиця

буд.

корп.

кв.






















М.П.







(підпис)

Сторінка




Усього сторінок









Розділ ІV. Інформація про розпорядників бази персональних даних












  • Юридична особа










  • Резидент




  • Нерезидент




























  • Фізична особа










  • Громадянин України







Особа без громадянства















































  • Інше громадянство
















Найменування / П.І.Б.













Код за ЄДРПОУ/ податковий номер








































Реєстраційний номер облікової картки платника податків





































Номер та серія паспорта








































Орган, що видав паспорт, та дата видачі














Місцезнаходження (для юридичної особи)/ місце проживання (для фізичної особи):


Країна

Індекс

Область

Район

























Місто (селище)

Вулиця

буд.

корп.

кв.


















М.П.







(підпис)

Сторінка




Усього сторінок








ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства юстиції України
08.07.2011 № 1824/5

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
19 липня 2011 р. за № 890/19628

Порядок
подання заяв про реєстрацію бази персональних даних та про внесення змін до відомостей Державного реєстру баз персональних даних



1. Цей Порядок встановлює механізм подання заяв про реєстрацію бази персональних даних та про внесення змін до відомостей Державного реєстру баз персональних даних (далі — заяви).

2. Володілець бази персональних даних або уповноважена ним особа (далі — заявник) подає заяви за встановленими формами.

3. Заяви заповнюються та подаються в паперовій або електронній формі. У разі подання заяв у паперовій формі заявник підписує кожну сторінку заяви та скріплює її печаткою (за наявності). В електронній формі заяви подаються відповідно до вимог Законів України «Про електронний цифровий підпис» та «Про електронні документи та електронний документообіг».

4. Заяви заповнюються державною мовою.

5. Заяви заповнюються розбірливими, друкованими літерами. Заяви не повинні містити помарок, закреслень і виправлень.

6. При заповненні заяв вибрана заявником ознака зазначається символом Х.

7. Дати в заявах заповнюються арабськими цифрами у форматі — день, місяць, рік.

8. Сторінки заяв нумеруються, на кожній сторінці заяви зазначаються номер сторінки та загальна кількість сторінок.

9. У разі якщо заявнику необхідно заповнити більше ніж один раз розділи, які містять інформацію про володільця, розпорядників, найменування, місцезнаходження бази персональних даних та мету обробки персональних даних, заявник заповнює у заяві відповідні розділи необхідну кількість разів.

10. У разі якщо ДСЗПД прийняте рішення про реєстрацію бази персональних даних, ДСЗПД видає свідоцтво про державну реєстрацію бази персональних даних заявнику або уповноваженому ним представнику за довіреністю та пред’явленим документом, що посвідчує особу, або надсилає поштою рекомендованим листом з описом вкладення.

11. Заявник повідомляє ДСЗПД про кожну зміну відомостей, необхідних для реєстрації бази персональних даних, не пізніше ніж протягом десяти робочих днів з дня настання такої зміни, шляхом подання відповідної заяви.

12. ДСЗПД повідомляє заявника про прийняте рішення щодо внесення змін до відомостей Державного реєстру баз персональних даних у тій самій формі, в якій було отримано таку заяву.

  

Директор Департаменту
взаємодії з органами влади О. В. ЗЕРКАЛЬ


поділитися в соціальних мережах



Схожі:

Затверджено затверджено голова Межівської районної Начальник Центру...
Межівською районною державною адміністрацією щодо забезпечення спрощеного доступу до адміністративних послуг

План роботи районного методичного кабінету на 2012-2013 навчальний...
...

Затверджено

Затверджено

Затверджено

Затверджено

Затверджено

Затверджено

Затверджено

Затверджено

Затверджено

Затверджено

Затверджено

Затверджено

Затверджено

Затверджено

Затверджено

Затверджено



База даних захищена авторським правом © 2017
звернутися до адміністрації




blanki-ua.com.ua


Головна сторінка

Бланки резюме
Бланк довіреності
Бланк заяв
Заява зразок
Договір розірвання
Зразок позовної заяви
Заява на паспорт