Пошук по сайту

Головна сторінка   Бланки   Договори   Заповнення бланків   

До Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики

До Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики







Додаток 3
до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики 




Довідка
про стан матеріально-технічної бази суб'єкта господарської діяльності, наявність у нього нормативно-правових документів, у тому числі нормативних документів із стандартизації, необхідних для провадження господарської діяльності з медичної практики


"___" ____________ 20__ року 

N ___ 

1. Загальні відомості про суб'єкта господарювання*

Найменування (повна назва) юридичної особи або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця 

  

Ідентифікаційний код юридичної особи (ЄДРПОУ) або реєстраційний номер облікової картки платника податків (серія та номер паспорта**) 

  

Місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи - підприємця 

  

Місце провадження господарської діяльності з медичної практики юридичної особи або фізичної особи - підприємця 

  

Керівник юридичної особи (посада, прізвище, ініціали) 

  

Телефон / факс / електронна адреса 

  



Суб'єкт господарювання звертається для отримання ліцензії _________________________________
                                                                                                                                                                      (уперше, повторно) 

2. Вид медичної допомоги***

а) амбулаторно-поліклінічна медична допомога:

лікарські спеціальності (крім судово-медичної гістології, судово-медичної експертизи, судово-медичної імунології, судово-медичної криміналістики, судово-медичної токсикології, судово-медичної цитології, судово-психіатричної експертизи);

спеціальності молодших спеціалістів з медичною освітою;

б) стаціонарна медична допомога:

лікарські спеціальності (крім судово-медичної гістології, судово-медичної експертизи, судово-медичної імунології, судово-медичної криміналістики, судово-медичної токсикології, судово-медичної цитології, судово-психіатричної експертизи);

спеціальності молодших спеціалістів з медичною освітою.

3. Відомості про заклад охорони здоров'я

3.1. Найменування закладу охорони здоров'я, створеного суб'єктом господарювання відповідно до Переліку закладів охорони здоров'я, затвердженого наказом МОЗ від 28.10.2002 N 385 "Про затвердження переліків закладів охорони здоров'я, лікарських, провізорських посад та посад молодших спеціалістів з фармацевтичною освітою у закладах охорони здоров'я", зареєстрованого у Мін'юсті 12.11.2002 за N 892/7180.

_____________________________________________________________________________________
                                                                                 (найменування закладу охорони здоров'я)

3.2. Вивіска на фасаді ___________________________________________________________________
            (найменування закладу охорони здоров'я з найменуванням юридичної особи, яка створила заклад охорони здоров'я) 


3.3. Відомості про:

3.3.1 положення про заклад охорони здоров'я (затверджене керівником);

3.3.2 орієнтовну структуру:

адміністрація закладу охорони здоров'я;

лікувально-профілактичний підрозділ;

допоміжно-діагностичний підрозділ;

адміністративно-господарський підрозділ, допоміжні кабінети;

3.3.3 орієнтовний штатний розпис закладу охорони здоров'я:

адміністративний персонал;

лікарський персонал;

персонал молодших спеціалістів з медичною освітою;

молодший медичний персонал.

3.4. Відомості про право власності або користування приміщенням (реквізити та назва документа, що посвідчує право користування приміщенням).

3.5. Відомості про відповідність приміщень установленим санітарним нормам і правилам та правилам пожежної безпеки (реквізити висновку державної санітарно-епідеміологічної експертизи;

реквізити дозволу органу державного пожежного нагляду та місце провадження діяльності).

3.6. Перелік наявних приміщень та їх оснащення

N
з/п 

Призначення приміщення та його площа 

Перелік оснащення (медичне обладнання, апаратура, прилади, інструментарій) 

Технічний стан, рік випуску 

найменування 

кількість 











  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Загальна площа приміщень __________

Засоби вимірювальної техніки метрологічно повірені (реквізити та назва документа про метрологічну повірку).

3.7. Відомості про відповідність кваліфікаційним вимогам фахівців, що провадять медичну практику (за формою)

N
з/п 

П. І. Б. 

Дата, рік та місце народження 

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (серія, N паспорта) 

Займана посада 

N, дата наказу щодо прийняття на роботу 

Основна робота або за сумісництвом 

Диплом (серія, N, дата, ким видано) 

Сертифікат лікаря-спеціаліста (серія, N, дата, ким видано) 

Свідоцтво про проходження підвищення кваліфікації (серія, N, дата, ким видано) 

Посвідчення про присвоєння (підтвердження) відповідної кваліфікаційної категорії (серія, N, дата, ким видано, категорія) 



















10 

11 



Відомості про стаж роботи за спеціальністю відповідно до запису в трудовій книжці фахівців, що провадять медичну практику

П. І. Б. 

N
з/п 

Дата 

Відомості про прийом на роботу, переведення на іншу роботу і звільнення із зазначенням причин і посиланням на статтю, пункт закону 

На підставі чого внесено запис (документ, його дата, номер) 

число 

місяць 

рік 















3.8. Відомості про керівника закладу охорони здоров'я

На посаду керівника закладу охорони здоров'я призначений

_______________________________________
                                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові)

наказ від N ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(вказати: освіту, стаж роботи на посаді головного лікаря, диплом (серія, N, ким видано), сертифікат лікаря-спеціаліста з організації і управління охороною здоров'я (серія, N, ким видано) або посвідчення наявної кваліфікаційної категорії (серія, N, ким видано) 


3.9. Фізична особа - підприємець заповнює пункти 3.4 - 3.6 цієї довідки.

У разі найму медичних працівників (лікарів та молодших спеціалістів з медичною освітою) заповнюється пункт 3.7 цієї довідки.

Про себе фізична особа - підприємець надає інформацію щодо освіти, стажу роботи за спеціальністю, диплом (серія, N, ким видано), сертифікат лікаря-спеціаліста (серія, N, ким видано) або посвідчення наявної кваліфікаційної категорії (серія, N, ким видано).

4. Відомості про забезпечення нормативно-правовими документами за заявленими спеціальностями (у тому числі законами, постановами Кабінету Міністрів України, наказами МОЗ, стандартів/клінічних протоколів надання медичної допомоги), доступ до інформаційних баз, наявність електронної системи та друкованих видань інформаційно-правового забезпечення.

5. Відомості про обліково-звітні статистичні форми (перелік статистичних форм за заявленими спеціальностями).

______________________________________
Достовірність наданої інформації підтверджую та ознайомлений, що подання недостовірних відомостей у документах відповідно до статті 21 Закону України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності" є підставою для анулювання ліцензії. 



Керівник закладу охорони здоров'я
або фізична особа - підприємець
 

  

  

________________________________
                          (дата) М. П. 

____________
(підпис) 

_____________________
(прізвище, ім'я, по батькові) 

Керівник територіального органу
охорони здоров'я
 

  

  

"___" ____________ 20__ року
       М. П. 

____________
(підпис) 

_____________________
(прізвище, ім'я, по батькові) 

Довідка за підписом керівника органу охорони здоров'я видається протягом трьох робочих днів з дати її підписання.

Сторінки довідки нумеруються, прошиваються, засвідчуються підписом та скріплюються печаткою суб'єкта господарювання.

____________
* Пункт 1 довідки заповнюється суб'єктом господарювання.

** Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків.

*** Пункти 2 - 5 довідки заповнюються суб'єктом господарювання за участю посадової особи МОЗ Автономної Республіки Крим, структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій в областях, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій.

поділитися в соціальних мережах



Схожі:

Моз повідомляє про деякі вимоги Ліцензійних умов провадження господарської...
Міністерство охорони здоров'я України узагальнило питання, які ставились у зверненнях суб'єктів господарювання та громадських організацій...

Наказ
Про затвердження Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики

Ліцензійні умови провадження господарської діяльності з медичної практики Загальні положення
Ліцензійних умов та фізичними особами – підприємцями з метою надання медичної допомоги та медичного обслуговування на підставі відповідної...

Наказ Міністерства охорони здоров'я України
Порядку контролю за додержанням Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики

Ліцензійні умови провадження господарської діяльності з медичної практики Загальні положення
Дія цих Ліцензійних умов поширюється на всіх суб'єктів господарювання, що зареєстровані в установленому порядку, незалежно від

Порівняльна таблиця до проекту наказу "Про внесення змін до Ліцензійних...
Ліцензійні умови розроблені відповідно до Законів України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності", "Про лікарські...

Н а к а з
Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з виробництва спеціальних засобів, заряджених речовинами

Акт перевірки додержання Ліцензійних умов провадження господарської...
Найменування юридичної особи відокремленого підрозділу або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи підприємця

Акт перевірки додержання ліцензійних умов провадження господарської...
Міністерство охорони здоров’я україни вул. М. Грушевського, 7, м. Київ, 01021, тел. (044) 253-61-94, e-mail

Закону України "Про природні монополії", статті 6
Про затвердження Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з постачання природного газу, газу (метану) вугільних родовищ...

Ліцензійних умов провадження охоронної діяльності
Примітка: Визначене курсивом та підкреслене – пропонується до внесення; Закреслене – пропонується до вилучення з тексту

Зверніть увагу, що у зв’язку зі зміною законодавства щодо ліцензійних...
Рішення нкцпфр від 14. 05. 2013 року №819), депозитарної діяльності (Рішення нкцпфр від 21. 05. 2013 року №862), зокрема, змінено...

Провадження господарської діяльності з ветеринарної практики
Тровані у встановленому законодавством порядку як юридичні особи незалежно від їх організаційно-правової форми та форми власності,...

Ліцензійні умови провадження господарської діяльності з посередництва...
Міністрів України, положення якого встановлюють вичерпний перелік вимог, обов’язкових для виконання ліцензіатом, та вичерпний перелік...

Н а к а з
Затвердити Ліцензійні умови провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної

Провадження господарської діяльності з надання фінансових послуг...
Розпорядження Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг

Міністерство надзвичайних ситуацій україни
Суб'єктам господарювання, якими отримано ліцензію на провадження господарської діяльності з проектування, монтажу

Міністерство надзвичайних ситуацій україни
Суб'єктам господарювання, якими отримано ліцензію на провадження господарської діяльності з проектування, монтажу



База даних захищена авторським правом © 2020
звернутися до адміністрації




blanki-ua.com.ua


Головна сторінка

Бланки резюме
Бланк довіреності
Бланк заяв
Заява зразок
Договір розірвання
Зразок позовної заяви
Заява на паспорт