Пошук по сайту

Головна сторінка   Бланки   Договори   Заповнення бланків   

Форма №

Форма №






Код форми

за ЗКУД

























Код закладу

за ЗКПО




























Міністерство охорони здоров’я України




МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Найменування закладу

ФОРМА №


0

8

6

/

о










Затверджена наказом МОЗ України




2

7.

1

2.

9

9

р.



3

0

2




МЕДИЧНА ДОВІДКА

(лікарський професійно-консультативний висновок)

заповнюється на абітурієнтів, які поступають у вищі учбові заклади, технікуми, середні спеціальні

учбові заклади, професійно-технічні, технічні училища; на підлітків, які поступають на роботу

від “ ____” _________________ _____ р.



1. Видана ___________________________________________________________________________________________________________________________

(найменування і адреса закладу, що видав довідку)

____________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Найменування учбового закладу, роботи, куди подається довідка __________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Прізвище, ім’я, по батькові __________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Стать ч.- 1 ж.- 2




5. Дата народження

























(число, місяць, рік)








Для друкарні !

При виготовленні документа

використати формат А5
6. Адреса місця проживання _____________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Перенесені захворювання _____________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________



стор. 2 ф. № 086/0

8. Об’єктивні дані і стан здоров’я на момент обстеження: ________________________________________________________________________________

терапевт _______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

хірург_________________________________________________________________________________________________________________________

невропатолог___________________________________________________________________________________________________________________

окуліст_________________________________________________________________________________________________________________________

отоларинголог__________________________________________________________________________________________________________________

інші спеціалісти ________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

9. Дані рентгенівського (флюорографічного) обстеження ________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

10. Дані лабораторних досліджень ____________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

11. Запобігаючі щеплення (вказати дату) _______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

12. Лікарський висновок про професійну придатність ____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

Підпис особи, яка заповнила довідку____________________________________________________________________________


Підпис головного лікаря лікувально-профілактичного закладу ____________________________________________________

Місце печатки ПРИМІТКА: висновок про професійну придатність видається згідно з переліком методичних вказівок по медичному відбору осіб, які поступають у вищі учбові заклади і середні спеціальні учбові заклади


Медична довідка

(лікарський професійно-консультативний висновок)

(форма № 086/о)
“Медична довідка* (лікарський професійно-консультативний висновок)” (форма № 086/о) є обов’язковим медичним документом для подання в приймальні комісії навчальних закладів різних рівнів акредитації, типів, незалежно від їх профілю. Без наявності медичної довідки всі інші передбачені документи навчальними закладами для вступу до них не приймаються.

Довідка видається на руки абітурієнту лікарями (підліткові терапевти, дільничні терапевти, сімейні лікарі) територіальних амбулаторно-поліклінічних закладів після завершення повного їх обстеження і винесення висновку щодо професійної придатності згідно з переліком методичних вказівок щодо медичного відбору осіб, які поступають у вищі і середні спеціальні навчальні заклади.

Форма заповнюється на підставі попереднього динамічного спостереження (записів у “Медичній карті амбулаторного хворого” (форма № 025/о), “Вкладного листка на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого” (форма № 025-1/о)) особи, яка звернулася для отримання довідки, а також результатів лабораторних, функціональних, рентгенівських, інших діагностичних обстежень, об’єктивних даних і оцінки стану здоров’я на момент проведення обстежень безпосередньо перед видачею медичної довідки.

На титульному листку медичної довідки проставляється кутовий штамп закладу, число, місяць (прописом) і рік її видачі. Крім того, повне найменування закладу і його адреса згідно затвердженого Статусу вносяться в пункт 1.

У пункті 2 зі слів абітурієнта вписується найменування навчального закладу, куди буде надана медична довідка. Для пред’явлення в інші навчальні заклади вона не дійсна.

Пункти 3-6 заповнюються виключно на підставі записів у паспорті абітурієнта.

При заповненні пункту 7 “Перенесені захворювання” окрім згаданих облікових форм необхідно враховувати захворювання, перенесені в дитячому віці у відповідності до записів, внесених в них при передачі дітей з під нагляду дитячої поліклініки (відділення) під нагляд підліткової служби. Крім захворювань, необхідно вказати роки, в яких були перенесені зазначені хвороби.

Пункт 8 – “Об’єктивні дані і стан здоров’я на момент обстеження” та пункт 9 – “Дані рентгенівського (флюорографічного) обстеження” заповнюються власноручно вказаними в них спеціалістами (терапевт, хірург, невропатолог, окуліст, отоларинголог, рентгенолог), завіряються особистими печатками, штампами-кліше і підписом.

У пункті 10 – записуються дати і дані проведених лабораторних досліджень. В ньому треба вписати результати всіх обов’язкових досліджень (загальні аналізи крові та сечі, аналіз на цукор, аналіз калу на яйця гельмінтів), так і інших досліджень в залежності від профілю та вимог навчального закладу, куди подається медична довідка щодо стану здоров’я абітурієнта.

Результати лабораторних досліджень, які проведені більше як за місяць, а флюорографічного більше, ніж шість місяців до дати видачі довідки – не дійсні.

У пункті 11 – вказуються дата, доза, серія і назва препаратів, якими проведені щеплення у відповідності до календаря профілактичних щеплень. Вони заповнюються на підставі даних форми № 025/о “Медична карта амбулаторного хворого”, розділу “Відомості про щеплення”.

На підставі записів у пунктах 7-11 заповнюється лікарський висновок щодо професійної придатності (пункт 12) згідно вимог “Переліку методичних вказівок щодо медичного відбору осіб, які поступають у вищі навчальні заклади і середні спеціальні навчальні заклади”.

Довідка підписується лікарем, який її заповнив та головним лікарем лікувально-профілактичного закладу (заступником з поліклінічної роботи, завідуючим поліклінікою), завіряється печаткою закладу і видається на руки абітурієнту.

Всі записи результатів досліджень та обстежень у формі № 086/о повинні відповідати аналогічним даним “Медичної карти амбулаторного хворого” (форми № 025/о).

Медична довідка (лікарський професійно-консультативний висновок) зберігається в навчальному закладі протягом 3 календарних років.

*Підліткам, які поступають на роботу, власник підприємства, організації, установи (незалежно від форм власності та видів їх діяльності) видає “Направлення на обов’язковий попередній медичний огляд” (форма № 093/о), в якому медична комісія лікувально-профілактичного закладу за результатами попереднього огляду робить висновок про придатність (непридатність) підлітка до роботи за професією (посадою), вказаною у направленні. Медична довідка (форма № 086/о) на підлітків, які поступають на роботу, не видається.

поділитися в соціальних мережах



Схожі:

1. Увага – нова форма авансового звіту
З початку лютого 2014 року вводиться оновлена форма Звіту про використання коштів, виданих на відрядження або під звіт та Порядок...

Плата за навчання
Дошкільна освіта – 95 осіб (денна форма), 110 осіб (заочна форма), 25 осіб (магістратура)

Затверджено
Зразкова форма – зразкова форма ф'ючерсного контракту на Індекс українських акцій (Індекс ux)

Інститут представництва за законодавством Німеччини (Відповіді на запитання)
Якими законодавчими актами регулюється «представництво» (довіреність), форма довіреності (письмова чи та, що потребує нотаріального...

Урок №15 підсумковий урок за темою: «ОБ’ємно-просторова форма. Архітектура І місто»
Мета уроку: Узагальнити та систематизувати знання учнів із теми «Об’ємно – просторова форма. Архітектура І місто»

Звіту про товарооборот. Форма n 1-торг-місячна за червень 2014 року 3 липня, четвер
Звіту про обсяг оптового товарообороту. Форма n 1-опт, місячна за червень 2014 року

Акт перевірки встановлення обладнання на фундамент
Київ Форма складена 12. 10. 2009р Автор: Когут Б. В. Тов «ік «кжі» Форма складена 12. 10. 2009р Автор: Когут Б. В. Тов «ік «кжі»

Щодо можливості вчинення нотаріусом виконавчого напису за договором про сплату аліментів
Так, стаття 189 ск україни встановлює, щобатьки мають право укласти договір про сплату аліментів на дитину, у якому визначити розмір...

Довідка про наявність у фізичної особи земельних ділянок (форма №3ДФ)...
Форма додатка 5 «Розшифровки податкових зобов’язань та податкового кредиту в розрізі контрагентів (Д5)» до податкової декларації...

Інструкція щодо заповнення Спеціалізованої товарної накладної на...
Спеціалізованої товарної накладної на перевезення молочної сировини (форма №1-тн (МС))

Форма № |0|2|5|–|6|–|1|/|о|

Форма №

Форма №

Форма №

Форма №

Форма №

Форма №001/о

Типова форма № п-2



База даних захищена авторським правом © 2020
звернутися до адміністрації




blanki-ua.com.ua


Головна сторінка

Бланки резюме
Бланк довіреності
Бланк заяв
Заява зразок
Договір розірвання
Зразок позовної заяви
Заява на паспорт