______________________________ (назва підприємства)
ідентифікаційний код за ЄДРПОУ
|
| ЗАТВЕРДЖЕНО наказом Мінагрополітики України від 1 липня 2002 р. N 176 Форма N 1-ТН (МС)
|
Спеціалізована товарна накладна
на перевезення молочної сировини серія ___ N ___ "___" ____________ 200_ р.
до товарно-транспортної накладної за формою N 1-ТН серія ___ N ___ "___" ____________ 200_ р.
Автомобіль _________________________________________ до подорожнього листа N __ від "___" ____________ 200_ р. (марка, держ. номер)
|
|
| Автопідприємство
| ____________________________
| водій
| __________________________________________________
| Код
|
|
| (назва)
|
| (прізвище, ім'я, по батькові)
|
|
| Замовник (платник)
| ______________________________________________________________________________________
| Код
|
|
| (назва, адреса)
|
|
| Вантажовідправник
| ______________________________________________________________________________________
| Код
|
|
| (назва, адреса)
|
|
| Вантажоодержувач
| ______________________________________________________________________________________
| Код
|
|
| (назва, адреса)
|
|
| Переадресування
| ______________________________________________________________________________________
| Код
|
|
| (назва і адреса нового вантажоодержувача, підпис відповідальної особи)
|
|
| Причіп
| ______________________________________________________________________________________ (держ. реєстраційний номерний знак)
|
|
| Відомості про вантаж
Найменування молочної сировини
| Маса, кг
| Вміст жиру, %
| Вміст білка, %
| Кислот- ність, °Т
| Темпе- ратура, °C
| Сухі речовини, %
| Ступінь чистоти
| Загальне бактеріальне обсіменіння, тис./см3
| Густина, °А
| Кількість сомат. клітин, тис./см3
| Термо- стійкість
| Ґатунок
| натур. жирності
| базисної жирності
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| 11
| 12
| 13
| 14
| Відправлено
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Усього:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Прийнято
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Усього:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Якісні показники молока оцінюються згідно з вимогами ДСТУ 3662-97.
Відпуск молочної сировини дозволив _________________________________ (посада, П. І. Б., підпис)
| Молочну сировину здав ________________________________________ (посада, П. І. Б., підпис)
| Аналіз зробив _____________________________________________________ (посада, П. І. Б., підпис)
| Молочну сировину прийняв _____________________________________ (назва заводу, посада, П. І. Б., підпис)
| Молочну сировину здав ______________________________________________ (посада, П. І. Б., підпис)
| Аналіз зробив _________________________________________________ (посада, П. І. Б., підпис)
| Матеріальні цінності отримав ________________________________________ (посада, П. І. Б., підпис)
|
|
| за довіреністю _____________ N ___ від "___" ____________ 200_ р. (серія)
| М. П.
| виданою платником ________________________________ (найменування підприємства)
|
| М. П.
|
| Вантажно-розвантажувальні роботи
Прибуття до вантажовідправника, год. хв.
| Прибуття до замовника (платника), год. хв.
| Миття тари (кількість, найменування) засобами
| за графіком
| фактично
| за графіком
| фактично
| термін приймання
| замовника (платника)
| вантажовідправника
| початок
| закінчення
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 прим. - вантажовідправнику
2 прим. - вантажоодержувачу
3 і 4 прим. - автопідприємству |